Mariolina Castellone

Cambiare la gestione della sanità

Rafforzare il rapporto tra ospedale e territorio. La pandemia ci ha mostrato come sia stato un errore non rafforzare reti di cure primarie (le case della salute) e intermedie (gli ospedali di comunità) previste dal decreto 70/2015 e finora realtà solo in alcune regioni: lo abbiamo denunciato più volte. Finalmente nei progetti del PNRR sono stati stanziati fondi dedicati a questo. Occorre puntare sui servizi di prossimità per le prestazioni sanitarie minime, riservando gli ospedali solo per le situazioni acute. A dicembre 2019, nel corso della conferenza Stato-regioni, fu approvato il patto per la salute 2019-2021, che tra i punti preminenti prevedeva la riorganizzazione dell’assistenza territoriale per favorire prevenzione e promozione della salute, percorsi di presa in carico delle cronicità basati sulla medicina di iniziativa, in stretta collaborazione con il Piano nazionale cronicità, il Piano di governo delle liste di attesa e il Piano nazionale della prevenzione.  E proprio in questo ambito è stato anche previsto l’ampliamento della sperimentazione della Farmacia dei servizi, quale ulteriore snodo per migliorare l’aderenza terapeutica per le principali patologie croniche, per potenziare la prevenzione, per effettuare test diagnostici a distanza, poi inserita in legge di bilancio.

E prima ancora che la pandemia aiutasse a superare alcuni tabù e resistenze, avevamo depositato un disegno di legge, in parte recepito nel Decreto Rilancio, per valorizzare l’assistenza infermieristica di famiglia/comunità, garantire la presa in carico integrata delle persone, nell’ambito della continuità dell’assistenza, e dell’aderenza terapeutica in particolare per i soggetti più fragili.

Da tempi non sospetti, asseriamo che il Servizio Sanitario Nazionale è in sofferenza a causa dell’assetto ospedalo-centrico perché non si è sviluppata la sanità territoriale, salvo la lungimiranza di poche Regioni.  Si è preferito, invece, dare spazio alla sanità privata, depauperando il pubblico. Oggi il potenziamento della sanità territoriale è, finalmente, al centro del PNRR, ma non si può pensare che queste risorse, peraltro ingenti, vengano riversate per consolidare un assetto della sanità territoriale che si è dimostrato non all’altezza. Per riordinare veramente l’assistenza territoriale, bisogna creare strutture dedite alle cure primarie ed intermedie, razionalizzare e mettere in sicurezza i presidi di continuità assistenziale, potenziare le strutture residenziali extra-ospedaliere per malati cronici non autosufficienti, per disabili e per malati terminali, nonché le strutture di riabilitazione e di lungodegenza post-acuzie.  È di strategica importanza favorire il lavoro in team multidisciplinari e multiprofessionali, ricorrendo anche a strumenti di telemedicina, rivedendo il ruolo del medico di medicina generale. È necessario superare il sistema della quota capitaria, implementando sistemi di misurazione delle performance che valorizzino il merito anche nel territorio. È, infine, venuto il momento che i dati clinici ed assistenziali divengano patrimonio del SSN e dei ricercatori che operano nelle istituzioni di pubbliche. Alcune di queste proposte avevamo provato a concretizzarle in vari decreti, ma influenti lobbies si oppongono a questo cambiamento. Eppure, quanto sarebbe servito in questa emergenza pandemica avere strumenti di telemedicina per monitorare i pazienti a domicilio? Quanto la disponibilità nel territorio di strutture di cure primarie, di team multidisciplinari ed una assistenza domiciliare capillare avrebbero permesso di fare diagnosi più tempestive? Certamente continueremo a provarci, perché non permetteremo che gli ingenti fondi stanziati in questa emergenza vengano usati per consolidare modelli che è evidente non abbiano funzionato. L’Italia ha pagato a caro prezzo la “voluta distrazione” della politica italiana, con la concentrazione delle cure in grandi strutture specializzate e la mancanza di adeguata assistenza territoriale, che facesse da filtro e riducesse drasticamente la mobilità dei pazienti infetti, il trasporto d’emergenza, l’arrivo nei nosocomi che sono diventati essi stessi focolai per la mancanza di dispositivi di protezione individuale e di percorsi COVID separati. L’Italia ha pagato un caro prezzo anche per non aver investito nella formazione medica e sanitaria, per non aver saputo programmare il fabbisogno di professionalità, per non aver dato i giusti riconoscimenti ai professionisti in termini di progressione di carriera e di retribuzione, spingendo tanti talenti, giovani e non, a fuggire all’estero oppure a trovare rifugio nel settore privato. L’emergenza Covid ha inoltre mostrato, se ce ne fosse ancora bisogno, che ai cittadini serve un servizio di emergenza-urgenza territoriale efficiente e tempestivo. Il SET-118 ha giocato infatti un ruolo fondamentale nella gestione di questa pandemia. I medici, gli infermieri, gli autisti soccorritori, gli operatori tutti del 118 hanno soccorso molti malati Covid-19 che necessitavano di ricovero ospedaliero e in alcune regioni hanno persino partecipato al triage diagnostico occupandosi di somministrare i tamponi ai pazienti sospetti. Li abbiamo chiamati eroi ed è giunto il momento di dimostrare con i fatti di volerli davvero valorizzare.  Il Movimento 5 Stelle lavora da anni ad un nuovo modello organizzativo unitario e moderno del SET-118. Abbiamo presentato due disegni di legge: uno a mia prima firma che prevede una vera e propria riforma del sistema di emergenza urgenza territoriale e uno a prima firma Marinello che istituisce la figura di autista soccorritore. La mia proposta prevede la gestione territoriale delle emergenze e delle urgenze sanitarie attraverso un’organizzazione dipartimentale, istituendo un Dipartimento autonomo della Medicina del Territorio, provinciale e regionale, con una Direzione provinciale che farà da centro di coordinamento dell’intero sistema 118, dalla sala operativa, con funzione di ricezione delle richieste di soccorso, di attivazione e di coordinamento degli interventi, alla rete delle postazioni di soccorso, dislocate strategicamente sul territorio. Chiediamo di munire tutte le ambulanze di attrezzature per il soccorso avanzato con standard di 1 postazione medicalizzata ed infermierizzata ogni 60.000 abitanti e prevediamo di disciplinare sempre meglio l’utilizzo del privato, che deve operare in sinergia e non in sostituzione del pubblico e deve garantire contratti dignitosi, riconoscendo la figura di autista soccorritore.

È indispensabile che tutte le centrali operative del SET 118 siano dotate di un sistema di geolocalizzazione del chiamante. Il personale deve essere distinto da quello ospedaliero e stabilmente dedicato al servizio di emergenza territoriale con rapporto di lavoro a tempo indeterminato e con indennità permanenti previste per i medici, gli infermieri, gli autisti-soccorritori dovute al rischio biologico ed ambientale. L’attività di trasporto potrà essere affidata anche alle associazioni di volontariato attraverso convenzioni che indichino i requisiti dei mezzi di soccorso e del personale, incaricato delle funzioni di autista soccorritore ed inquadrato come volontario (50%) e assunto a tempo indeterminato (50%) secondo quanto previsto dall’art.57 della legge del terzo settore, che affida la disponibilità di tale ruolo in servizio nel Sistema mediante strumento convenzionale con le Associazioni di Volontariato.

  • La regia della sanità deve tornare allo Stato (Rafforzare il ruolo di indirizzo dello Stato sulle Regioni):
    le norme approvate dal Governo centrale devono essere attuate a livello locale in tempi rapidi. Quello che è accaduto con l’emergenza coronavirus, con il relativo scaricabarile, testimonia ancora di più la necessità di far tornare la regia della sanità in capo allo Stato. A tal fine abbiamo presentato un Disegno di legge per modificare l’articolo 117 della Costituzione e portare la tutela della salute dalla competenza legislativa concorrente tra Stato e regioni a quella esclusiva dello Stato. Noi sappiamo che la sfida principale che si trova ad affrontare il nostro SSN al momento è la sostenibilità. La riforma del 2001 aveva l’obiettivo di una fisionomia più federalista, però è mancata l’autonomia fiscale. Per questo oggi le regioni impegnano i fondi, decidono la spesa però poi tutti i buchi di bilancio, le inefficienze non sono responsabilità della regione, ma dello Stato centrale, che deve risolvere i problemi creati dalle diverse gestioni, con una serie di contenziosi dovuti alla mancanza di definizione netta di competenze (circa duemila interventi della Corte costituzionale su questo tema). È necessario fare ordine, perché accanto a modelli virtuosi ce ne sono stati altri che hanno dimostrato notevoli limiti. Dobbiamo evitare di ritrovarci in situazioni in cui c’è uno scaricabarile tra governatori e Stato centrale. I governatori lamentano che il Piano pandemico non fosse aggiornato, ma poi non hanno ottemperato al Piano stesso, che già prevedeva di dotarsi di riserve di dispositivi di protezione individuale, di individuazione di percorsi differenziali in caso di pandemia e di avere personale sanitario a sufficienza. Tutto questo non è stato fatto perché sappiamo bene quanto la sanità in questi anni sia stata depotenziata. Ci sono Regioni in cui i cittadini non solo si trovano ad avere una qualità di prestazioni più scadente – se pensiamo a quanto siano lunghe, ad esempio, le liste d’attesa – eppure devono compartecipare in maniera maggiore alla spesa sanitaria rispetto a regioni più virtuose. Ecco perché l’abolizione del superticket con il Governo Conte II è stata una grande conquista di civiltà. Naturalmente le regioni continueranno ad avere un ruolo nella gestione della sanità, ma la regia deve essere centrale, con il giusto rapporto anche tra sanità pubblica e privata (sempre più integrativa di quella pubblica e non una sua sostituta). 
  • Rivedere i criteri di nomina dei vertici di ASL ed ospedali.
    La grande emergenza sanitaria che ci ha investito ha messo in luce quanto sia stata disastrosa la politica dei tagli in sanità, ma anche quante risorse siano state sperperate per inefficienza e corruzione: quello della sanità è uno dei settori più a rischio di fenomeni corruttivi. Nessuna regione sfugge a questo cancro, e molti episodi restano sommersi proprio a causa della gestione territoriale. Anche per questo una riforma del SSN che dia allo Stato centrale un chiaro ruolo di indirizzo e di controllo non è più procrastinabile. Purtroppo, nemmeno la pandemia ha fermato gli episodi di corruzione in ambito sanitario e se istintivamente il pensiero va alle infiltrazioni della criminalità organizzata, da sempre interessata alla sanità per la mole di denaro che vi circola, uno sguardo attento non può non cogliere come anche la politica occupi questo campo per mantenere il consenso ed il controllo del territorio. All’apice del problema ci sono le storture attualmente ammesse dal sistema delle nomine in sanità. Per questo già a luglio 2018, come M5S avevamo depositato in Senato, a mia prima firma, il DDL 638: volevamo e vogliamo dei dirigenti sanitari nominati per merito, titoli e competenze. Ho sempre pensato, prima da medico e poi da donna delle istituzioni, che gli italiani meritassero un servizio sanitario in cui i ruoli di responsabilità non fossero più affidati ai raccomandati in cambio di favori, ma a dirigenti preparati e lungimiranti, in grado di portare migliore organizzazione e dunque maggiore efficienza nelle cure. Avremmo dovuto approvare il mio disegno di legge entro un anno. Era nel contratto di governo con la Lega. Capimmo però ben presto che la Lega non avrebbe mai rinunciato alle nomine fiduciarie, forse perché si serve di questo strumento per distribuire favori? Ci volle un anno solo per incardinare il provvedimento, finalmente approdato in commissione sanità nel 2019. La caduta del governo ne ha rallentato i lavori, ma questa è ancora una priorità per il Movimento 5 stelle, tanto da essere stata ripresa ed inserita nel programma di governo con il centrosinistra. Tuttavia, l’iter in commissione continua ad essere troppo lento. Noi, nel frattempo, abbiamo depositato un nuovo testo, ancora più completo, inserendo anche la revisione dei percorsi di formazione dei manager della sanità e la riforma dei criteri di nomina a tutti i ruoli del SSN. Troveremo il consenso di altre forze politiche? Sono fermamente convinta che spezzare il legame tra politica e sanità rappresenti il primo, decisivo passo per arginare il fenomeno del clientelismo e sradicare la corruzione che dilaga da decenni nel nostro sistema sanitario. Se per tutti questa fosse una urgenza, come lo è per noi del Movimento 5 stelle, il mio disegno di legge sarebbe già approdato in aula.
  • Sperimentare nuove politiche della farmaceutica, in modo da conciliare l’aumento dei costi soprattutto dei farmaci innovativi con la sostenibilità del Servizio Sanitario Nazionale. Penso a metodi di contrattazione del farmaco sempre più innovativi, tipo il payment by results («si paga solo se il trattamento è efficace»), ma anche ai vantaggi della diagnosi personalizzata.

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